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El láser Endovenoso nos permite eliminar las varices graves
sin cirugía, en sesión única, sin periodo de recuperación.
IML cuenta con un tratamiento específico
para eliminar varices de todo tipo.
Las varices estéticas o arañas vasculares
son casi exclusivas de la mujer.
Las varices estéticas son varices superficiales
de pequeño calibre.
Super Vein Removal IML es el tratamiento desarrollado
por IML para la eliminación de varices estéticas.
  

Terapia Fotodinámica de Varices y Super Vein Removal de IML

El láser para el tratamiento de varices

La luz emitida por el láser se absorbe por la hemoglobina (cromóforo, también “heater” o calentador) y se transforma en calor, que debe ser suficiente para dañar la pared venosa y producir la fibrosis permanente de la vena.

Elección del tipo de láser

Las microvarices de las piernas y las varices reticulares son el objetivo básico del láser percutáneo. Se encuentran a más de 1,7 mm. de profundidad y están más superficiales de los 4 mm.

Se han propuesto para el tratamiento de las varices varios tipos de láseres: Alejandrita a 755 nm, varios tipos de diodos entre 800 y 920 nm; Nd:YAG a 1064 nm; otros Nd:YAG a 1240 y 1270 nm y; además, diferentes fuentes de IPL, éstas tienen un filtro de corte inicial entre los 515 y los 595 nm y una cola de fotones entre 900 y 1200 nm.

 Laser de neodimio-yag para eliminar varices

Láser de Neodimio-YAG para eliminar varices

 

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Criterios para la elección del láser

La elección del tipo de láser o fuente de luz ha de tener en cuenta el coeficiente de absorción del cromóforo (heater), la selectividad y penetrabilidad.

  1. Coeficiente de Absorción: nuestro heater es la hemoglobina. La banda de 400 a 600 nm es la que presenta un coeficiente de absorción más alto, pero en esta banda el coeficiente de absorción es más alto para la melanina, lo que limita su utilización a fototipos I y II. En la franja del infrarrojo proximal (980 a 1200 nm) vuelve a observarse otro pico de absorción de la hemoglobina, pero sensiblemente más bajo que en la franja anterior, sin embargo tiene la ventaja de tener menor interferencia con la melanina.

 Coeficiente de absorción de la hemoglobina en el tratamiento láser de varices

Coeficientes de absorción frente a emisión láser de la hemoglobina, la melanina y el agua

Absorción de hemoglobina, melanina y agua a las longitudes de onda de los láseres más usados.

 

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  1. Selectividad: es un parámetro físico que se obtiene valorando el coeficiente de absorción en una longitud de onda dada y la interacción de los diferentes cromóforos del organismo. De este modo se puede afirmar que la selectividad es máxima para 585 y 1064 nm.

 Selectividad de la emisión láser en el tratamiento de varices

Selectividad de la emisión láser en función del tipo de longitud de onda

  1. Penetrabilidad: el láser de colorante pulsado que emite a 585 nm tiene una penetrabilidad menor o igual a 1.5 mm. El láser de Nd-YAG tiene una penetración superior a los 4 mm.

 Penetrabilidad de la emisión láser en función de la longitud de onda

Penetrabilidad de la emisión láser en función de la longitud de onda

 

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De esta forma podemos concluir que, ante los dos tipos de láser más selectivos, debemos elegir el de Neodimio-YAG, por ser el que tiene una banda de penetración capaz de alcanzar los vasos venosos dilatados de los miembros inferiores, que se encuentra a más de 1,5 mm de profundidad. No obstante, conviene recordar que para el Nd-YAG el coeficiente de absorción de la hemoglobina es bajo, por lo que se necesitarán fluencias altas para conseguir eficacia. Las altas fluencias ocasionan dolor, quemaduras y lesiones hipo e hiper-pigmentarias.

Mecanismo de acción del láser

Siguiendo la teoría ampliada de la fototermólisis selectiva de Altshuler, nuestro heather es la hemoglobina de la sangre circulante (es el elemento que capta la energía lumínica y la convierte en calor), que debe calentarse lo suficiente para que este calor llegue a producir daño térmico en el target (objetivo a lesionar), que es la pared vascular.

El calentamiento del heather debe ser lo suficientemente intenso para que se propague al target, pero no tan intenso como para provocar su carbonización, que llevaría a un cese de transmisión térmica.

Estos datos son muy importantes para decidir la dosimetría y duración del pulso, que comentaremos más adelante en el apartado de dosimetría.

 El médico explica al paciente el mecanismo de acción del láser en las varices

El médico de IML explica a la paciente el mecanismo de acción del láser en las varices

 

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Con un disparo adecuado se observa de forma inmediata hemorragia intraparietal y ruptura de las fibras elásticas de la pared venosa. Seguidamente aparece una eosinofilia en las fibras musculares de la vena tratada. Con tinciones adecuadas hay un notable incremento de la presencia de factor de crecimiento tisular tipo beta-2 (TGF-beta2). Este intermediario actúa sobre los fibroblastos aumentando la secreción de proteínas en respuesta al daño térmico (heat shock proteína 70), responsables de acelerar la síntesis de colágeno y fibras elásticas en el retículo endoplásmico rugoso. De esta forma se produce la fibrosis y reabsorción del vaso tratado. A diferencia de la esclerosis química, no se provoca trombosis intravascular, que suele recanalizarse en breve tiempo y dar lugar  a recidivas y a hiperpigmentaciones de hemosiderina. Para lograr este objetivo es necesaria una buena selección de la fluencia y de la longitud del pulso.

En los últimos tiempos los esfuerzos están dirigidos a modificar favorablemente el comportamiento óptico de la sangre y a diseñar nuevas estrategias en la forma de aplicación del láser, con el fin de evitar los inconvenientes mencionados con anterioridad.

Optimización del láser para el tratamiento de varices, modificaciones en el comportamiento óptico del heater

Como la hemoglobina presenta un bajo coeficiente de absorción para un láser de Nd-YAG en su emisión elemental a 1064 nm, se han dedicado numerosos esfuerzos a mejorar las condiciones ópticas de la hemoglobina y así favorecer el tratamiento de las varices. En esta línea se busca tanto un incremento de la eficacia del tratamiento de varices como evitar altas fluencias y sus efectos indeseables.

 Optimización del láser para el tratamiento de varices

Optimización de la eficacia del láser

 

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La sangre total tiene diferente absorción según estas variables: la osmolaridad, el hematocrito, la velocidad de circulación y la morfología de los hematíes. La única variable susceptible de modificación fácil en la clínica diaria es la osmolaridad, por ejemplo, con inyecciones de glucosa hipertónica. Hay trabajos en esta línea, pero aunque aumenta la eficacia del láser, el dolor intenso por la inyección de glucosa al 50% y el provocado por el propio láser hizo desechar este desarrollo.

 Transformación de la hemoglobina en las varices

Un disparo de Neodimio-YAG provoca una sustancial transformación de la hemoglobina intraeritrocitaria

La metahemoglobina y la protoporfirina IX tienen un coeficiente de absorción a 1064 nm, cuatro veces mayor que la hemoglobina. Mordon demostró que un disparo de Nd-YAG provoca una sustancial transformación de hemoglobina en metahemoglobina seguido de una brusca disminución de la velocidad del flujo circulatorio, un segundo disparo de Nd-YAG en este breve periodo de tiempo sería cuatro veces más eficaz que el primero. Así se han desarrollado algunos equipos de Nd:YAG, que disparan en forma dual, un primer disparo que por calentamiento provoque el cese de flujo y aumento de la tasa de metahemoglobina intraeritrocitaria, y un segundo disparo, que provoque daño térmico con fluencia proporcionalmente menor. Es una tecnología que no ha llegado a generalizarse en la práctica clínica.

En esta misma línea, se desarrolló un láser de disparo dual con colorante pulsado para buscar el efecto de “metahemoglobinizar” el vaso, con colorante pulsado a 585 nm, y, una vez conseguido esto, un disparo de Nd-YAG a 1064, capaz de provocar daño térmico irreversible en la estructura venosa. Tiene el inconveniente de la baja penetrabilidad del colorante pulsado, por lo que su eficacia queda muy restringida al plexo dérmico superficial, ya que en vasos a mayor profundidad de 1,5 mm. el disparo de colorante pulsado no alcanzaría a formar tasas significativas de metahemoglobina.

 El polidocanol provoca varios efectos en las varices

Estudios por espectrofotometría han demostrado que el polidocanol provoca varios efectos

 

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Estudios con espectrofotometría demuestran que el polidocanol (POL), el esclerosante más habitual, provoca una serie de curiosos efectos:

  • Hay dos picos de absorción a 266 nm y a 1064 nm,que pueden ser debidos al propio polidocanol o al etanol que lleva la composición comercial.
    1. A una longitud de onda alredor de 250 nm la radiación laser puede ser absorbida por el propio POL. La interacción entre el tejido venoso y el medicamento bajo la influencia de la radiación laser no están completamente aclarados, pero es posible que tenga lugar una absorción no lineal en el tejido, de modo que se absorban cuatro fotones a 1064 nm (que se corresponderían con una transición a 266 nm), lo que podría ser responsable de posteriores efectos en el tejido.
    2. A 1064 nm la absorción puede ser producida por el etanol, la hemoglobina, especialmente la metahemoglobina, y la melanina, lo que puede contribuir al daño venoso en el área expuesta, aunque permanecen sin aclararse los mecanismos que llevan a este efecto. Se pueden producir modificaciones en la estructura del POL tras la irradiación  por el láser de Nd:YAG, desde que la droga se introduce en el tejido y se produce una interacción no estudiada.

El efecto del láser se incrementa si el polidocanol se introduce en forma de espuma, ya que el scattering de la luz en el tejido se hace más importante y la absorción del láser puede incrementarse por la multiplicación de impactos de fotones debido a la tensión superficial de las burbujas. En este caso, también podrían incrementarse el número de moléculas alteradas de polidocanol.

 Coeficiente de absorción del etanol

Coeficiente absorción del Etanol

 Coeficiente de absorción del polidocanol

Coeficiente de absorción del Polidocanol

 

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  • Induce incrementos estadísticamente significativos de la tasa de metahemoglobina y de protoporfirina IX intraeritrocitarias:
  • Tanto la metahemoglobina como la protoporfirina IX tienen un coeficiente de absorción cuatro veces mayor para la emisión de un láser de Nd:YAG.
  • Con estos cambios se consigue una importante mejoría en el comportamiento óptico de la sangre y con ello se aumenta la eficacia y seguridad del tratamiento.

Modo de empleo del láser en Super Vein Removal IML

En este apartado debemos atender a las siguientes variables que nos permiten la mayoría de los equipos en el mercado actual: tamaño del spot, fluencia, duración del pulso, frecuencia de disparo y forma de aplicación.

 Inyección de polidocanol previa al tratamiento láser de varices

Inyección de POL y a continuación emisión láser Neodimio–YAG

 

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Tamaño del spot

El tamaño del spot en condiciones ideales debe ser 1.5 veces mayor que el tamaño del vaso (Suthamjariya). Esto se debe a que el aprovechamiento térmico en profundidad, para una longitud de onda dada, es tanto más alto cuanto mayor sea el tamaño del spot. Además, cuanto más grande sea el calibre del vaso, también lo es la profundidad del plano donde se encuentra situado. Por otra parte, no conviene olvidar, que cuanto mayor sea el tamaño del spot también aumenta el dolor provocado en el paciente.

De esta forma, según nuestra experiencia, podemos considerar diferentes tamaños de spot según la patología objeto de tratamiento:

  • Arañas vasculares: de 1.5  a 2 mm. de tamaño de spot, son superficiales y tienen un calibre de 0.3 a 1.5 mm. generalmente.

Duración del pulso

Siguiendo la teoría ampliada de la Fototermólisis Selectiva, se manejan dos conceptos:

  • TDT: tiempo de daño térmico, o mínimo tiempo en que se produce la lesión irreversible de la capa más superficial del target.
  • TRT: tiempo de relajación térmica del heater, que es el tiempo en que su sobrecalentamiento no consigue transmitir más calor al target, por eso el TRT tiene que ser mayor que el TDT. Un pulso muy corto carboniza el heather y puede ocasionar la presencia de trombosis intravascular.

Teniendo en cuenta los diferentes TDT de los vasos según su calibre, ya que el TRT es constante porque siempre es la sangre circulante, los tiempos de duración del pulso serán:

  • Arañas vasculares: de 30 a 35 mseg.

Fluencia

La fluencia se ajusta en función del tamaño del vaso, del tamaño del spot y de la duración del pulso:

  • Arañas vasculares:
    • Spot 1.5-2 mm.
    • Pulso 30-35 ms.
    • Fluencia: 220-300 J/cm2.

Primera Consulta Gratuita En IML le atenderá un médico especialista en su tratamiento desde la primera consulta.

Frecuencia de disparo

No hay que olvidar que la sangre está en movimiento, a pesar de las pequeñas interrupciones que suponen los sucesivos pulsos del láser. De esta forma se puede afirmar que cuanto mayor sea la frecuencia de disparo mayor será la eficacia del tratamiento. Hay que recordar que al existir menor tiempo entre cada pulso para la disipación de calor, a mayor frecuencia más dolor.

Modo de aplicación:

El tiempo de relajación térmica de la piel es más corto que el de los vasos venosos, de modo que si aplicamos el láser en movimiento con fluencias reducidas y a 6 Hz o más, podría preservarse la indemnidad de la epidermis e ir acumulando efecto térmico en el vaso hasta alcanzar  daño suficiente en el endotelio vascular. Esta idea se ha aplicado a la depilación con resultados interesantes y gran respeto por la piel.

Cuando los pacientes se tratan con un láser de Nd:YAG a 1064 nm (spot 2 mm, fluencia de 150 J/cm² pulsos en pico con delay de 15 ms, duración total del pulso de 35 milisegundos y frecuencia de disparo de 8 Hz.), y el láser se aplica en movimientos rápidos (en trayectos venosos de 3 cm con un máximo de cinco pasadas), la energía total administrada a esta fluencia de 150 J/cm² en los 3 cm. de recorrido del vaso es de 188 J, muy similar a las conseguidas en la aplicación convencional.

Con la forma dinámica para el tratamiento de varices estéticas que define el Super Vein Removal IML, la aplicación del láser permite obtener entregas de energías tan altas como otras dosimetrías propuestas con preservación del daño epidérmico. Tiene especial interés para los vasos de poco calibre y pieles oscuras.

 Cálculo de la energía administrada en el láser de neodimio-yag

Cálculo de la energía administrada

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